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◆ 암 환자의 통증
항암 요법을 받고 있는 환자의 약 30%, 진행된 암환자의 약 70%에서 통증을 호소하며 이들 중 80% 정도가 2가지 이상의 다발성 통증으로 고통을 받는다고 한다.
암 환자에서 통증을 일으킬 수 있는 원인으로는 골전이, 신경압박, 연부조직의 침습이나 내장통과 같은 암 자체의 침습에 의한 통증과, 수술, 화학요법, 방사선 요법으로 치료 후 합병증에 의한 통증, 그리고 전신 쇠약에 의한 근근막통증, 변비에의한 통증 및 어깨 통증과 같이 암환자이지만 암이나 항암치료와 관계가 없는 통증이 있다.
이와같이 그원인이 다양하며 통증의 성질도 환자에 따라 다르다. 또한 불면, 불안 피 로, 공포, 권태, 고독감, 우울증, 분노, 경제적 부담, 사회적 지위상실 및 종교적 갈등 등 기존의 통증을 악화시킬 수 있는 요인이 많다.
환자는 현재의 극심한 통증이 앞으로 다가올 죽음에 대한 공포보다 더 무섭기 때문에 차라리 죽음을 원하거나 자살을 기도하는 사람이 있어 실제 환자의 고통은 정상인이 감히 상상하기가 어렵다.
극심한 암통증을 조절하지 않으면 면역력 감소, 암세포의 증식을 촉진,척추신경이나 뇌 신경 파괴, 심장과 혈관의 장애, 장기간 누어 있게되면 혈액 응고로 인한 폐색전증 발생, 호흡 억제로 인한 폐염 발생 증가와 환자 본인에게 극심한 우울증, 가족간의 문제에 대한 절망감등 심각한 부작용을 일으킬수 있다.
근래 항암요법의 발달로 암환자의 생존기간이 연장되면서 통증만 없애준다면 환자는 가정과 사회로의 복귀가 가능하게되어 제 2 의 삶 즉 삶의 질(Quality of Life)을 향상 시킬수 있을 뿐만 아니라 가족의 고통과 경제적 및 사회적 손실을 최소화 할수 있게 되었다.
암으로 인한 통증을 치료하기 위해서는 먼저 환자에게 통증을일으키는 기전을 설명해 줌으로서 불안을 해소시키고 환자에게 지속적인 관심을 가짐으로써 투병심을 증대시켜 주 고 절망감에 빠지지 않도록 해줘야 한다.
이를 위해 약물요법, 수술요법, 화학요법, 방사선 요법, 전기적 신경자극 요법, 정신요법 등 많은 치료 방법이 사용되고 있다.
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◆ 암 환자와 통증 관리
이글은 카톨릭대학교 강남성모병원 종양내과의 김훈교 선생님께서 대한 두경부 종양 학술지(1997년 제13권 1호)에 게재한 글을 발췌했습니다.
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■ 암 환자의 통증조절
암 하면 바로 통증을 연상하듯이 통증은 암 환자와 그 가족이 가장 두려워 하는 증상이다. 암의 초기에는 약 30%에서 통증을 경험하지만 암이 진행될 수록 점차 증가하여 말기가 되면 70-80%의 환자에서 통증을 호소하게된다. 이처럼 통증은 암 말기에서 대부분의 암 환자에게 나타나는 가장 흔하고 중요한 증상이다. 암을 완치하면 통증은 사라지겠지만 그렇지 않는 환자에게서는 통증의 적절한 조절은 암 환자 간호에 있어 아주 중요한 부분이다.
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■ 재활의학적 측면에서의 통증 조절(Pain control)
▶ 통증은 암 환자에서 볼수 있는 가장 흔한 증상이다. 치료는 통증의 형태에 따라 달리해야하며, 통증의 상태를 자주 재평가하여 환자의 불필요한 고통을 덜어 주어야 한다.
▶ 암 환자의 통증은 크게 아래 세 가지의 원인으로 발생한다.
○침해수용체(nociceptor)의 직접 자극
○종양이 신경다발을 침범하거나 압박하여
○방사선치료나 항암화학요법의 부작용에 의한 신경병증 통증
▶ 통증의 정도는 통증 평가 척도(통증이 없을 때를 0, 가장 심할 때를 10으로 했을 때 통증의 정도를 숫자로 표시)를 이용해 정량적으로 평가할 필요가 있으며, 통증이 존재하는 한 ▶ 약물 치료를 지속하여 통증을 조절하는 것이 원칙이다. 암 환자에서 마약성 진통제의 중독은 크게 염려하지 않아도 된다.
▶ 암 환자의 통증 치료의 근간은 진통제에 의한 약물 치료이다. 약물은 비마약성 진통제, 마약성 진통제, 그리고 진통 보조제로 분류한다. 그 밖에 물리 치료, 신경차단, 이완요법, 바이오피드백, 심리요법 등이 보조 수단으로 사용된다.
▶ 통증 조절의 첫 단계는 통증의 원인을 찾는 것인데, 이는 통증의 치료와 동시에 진행되어야 한다. 약물 치료는 비마약성 진통제부터 시작하여 점점 강한 마약성 진통제를 사용하는 단계적 치료가 바람직하다. 진통 보조제는 어느 단계에서나 사용할 수 있는데, 특히 신경병증 통증에 효과적이다. 비마약성 진통제(사리돈이나 게보린 같은 일반 진통제)도 마약성 진통제의 보조 약물로 사용된다.
▶ 마약성 진통제 사용시 내성, 의존성, 및 금단 증상을 항상 염두에 두어야한다. 내성을 줄이기 위해 용량을 환자에게 맞도록 적정화하여 투여하여야 하며, 마약성 진통제의 용량을 줄이기 위해 비마약성 진통제와 같이 사용하는 것이 좋다.
▶ 약물 외에 통증 치료에 사용되는 방법으로 운동요법, 온열치료, 전기치료 등의 물리치료와 신경 차단, 신경근 절제술, 교감 신경절 차단, 근막통 주사 등을 들 수 있다. 전기 치료는 환상지통, 신경근 병변 및 절개통 등에 효과적이며 마약성 진통제의 용량을 줄일 수 있다. 이 때는 고주파 경피적 전기 신경 자극 치료가 효과적이다.
통증 재활 치료법으로는 운동요법, 온열치료, 한랭치료, 물을 이용한 수치료, 전기치료, 광선요법, 마사지, 견인요법, 보조기요법, 작업요법, 레이져에 의한 치료법, 경피적 신경자극법, 경막외 전기자극 요법, 미세 전류 요법, Needle TENS 요법, 신경 블록 주사에 의한 통증 차단 요법, 이온 삼투 요법, Epiduroscopy 요법 등이 있습니다.
(출처 : 재활의학 교과서, 제 26장 암 환자의 재활 치료 - 통증의 조절)
■ 암 환자에 있어서 통증 조절의 목표
암환자에 있어 통증조절의 최종 목표는 통증이 안생기게 하거나 생긴 통증을 완전히 없애는 완전한 통증 조절에 있다. 즉, 통증으로 괴로워하는 암 환자를 아프지 않게, 전혀 통증을 느끼지 않게 하고 재발을 방지하는데 있다. 통증이 조절 안되면 암 환자뿐만 아니라 그 가족까지 심하게 고통받게 되고 상태가 악화되며 환자의 기분, 삶의 질에 악영향을 끼치고 식욕이 떨어지고, 활동을 제한한다. 통증이 부분적이나 일시적으로 조절된다면 암 환자는 다시 엄습할 통증에 대한 심한 공포감에 시달리게 된다.
■ 암 환자의 통증의 원인
암 환자들에게 나타나는 통증은 대부분 주위의 뼈, 신경, 혹은 신체장기를 눌러 생긴다. 또한 암 치료 자체가 통증을 유발하기도 한다. 환자에 따라 암과 무관한 관절염 같은 것에 의해서 통증을 느끼기도 한다.
■ 암성 통증의 치료 방법
대부분 약물요법으로 치료하고 수술, 방사선 치료 혹은 신경절단수술 등으로 치료를 하기도 한다. 이러한 치료법을 적절히 사용하면 대부분 환자에서 완전한 통증조절을 얻을 수 있다.
대부분의 환자에서 처음으로 시행하는 것은 진통제를 사용하는 약물요법이다. 암환자의 통증 조절에 사용되는 진통제로는 크게 비마약성 진통제, 마약성 진통제, 그리고 보조 진통제로 나눈다. 비마약성 진통제로는 아스피린, 이부프로펜, 아세트아미노펜등이 있고 마약성 진통제로는 코데인, 모르핀, 메페리딘 그리고 펜타조신 등이 있다. 보조진통제로 사용되는 항우울제, 항불안제, 부신피질호르몬,그리고 항경련제 등은 마약성 진통제나 비마약성 진통제의 효과를 증진시키거나 특수한 진통효과가 있어 진통제와 같이 투여한다.
■ 암 환자 통증조절의 원칙
□ 적절한 진통제의 선택 : 경안 통증은 비마약성 진통제로 조절하고 중등도 통증에는 약한 마약성 진통제를, 심한 통증에는 강력한 마약성 진통제를 선택한다. 그리고 선택한 진통제를 충분히 적절하게 투여한다.
□ 적절한 용량의 투여 : 통증이 완전히 조절되도록 선택한 진통제의 용량을 점차 늘려서 투여하고 최대량을 투여해도 조절이 안될때는 다음 단계의 진통제를 선택하여 적절한 용량을 결정한다. 이러한 것은 시행착오를 거쳐 결정된다.
□ 규칙적인 투여 : 진통제는 아프타고 할 때만 주는 것이 아니라 규칙적으로 시간에 맞추어 투여하여 환자가 통증을 전혀 못느끼게 하여야만 환자도 편안해하고 부작용도 최소화할 수 있다.
□ 진통효과와 부작용의 발생을 감시 : 적절한 용량이 결정되어 환자에게 투여중에도 완전한 진통효과가 있는지 진통제의 용량이 더 필요하지 않은지 환자를 자주 관찰하여야 한다. 또한 부작용이 발생하는가 계속 관찰하여야 한다.
■ 암 환자의 통증 조절이 잘 안 되는 이유
□ 치료하는 의사와 간호사, 그리고 통증으로 괴로워하는 환자와 그 가족의 편견으로 통증 조절이 잘 안되고 있다.
□ 치료하는 측의 문제는 진통제 특히 마약성 진통제의 부작용 발생에 대하여 막연히 걱정하고 마약 중독의 위험을 과대평가하기 때문에 통증조절에 꼭 필요한 양보다 진통제를 적게 투여하게되는 경우가 많다. 그리고 환자와 보호자측의 문제는 심한 통증이 있거나 통증 조절이 만족스럽지 않더라도 참고 견디면서 의료진에게는 통증을 호소하지 않는다는 것이다. 그것은 의로진에 호소하여도(이제까지의 환자의 경험에 의하면) 통증을 없애주지 못하였기 때문이고, 한편으로는 원래 암이란 이렇게 아픈 것이구나 하고 자포자기하기 때문이다.
또한 마약성 진통제에 대한 그릇된 인식(예를 들면 : "모르핀은 마지막에 몹시 아플때나 사용하는 것이다", " 모르핀을 계속 맞으면 중독이 된다"등)때문에 모르핀 사용을 거부하기 때문인 경우도 있다.
□ 효과적으로 암 환자의 통증을 조절하기 위해서는 의료진과 환자, 보호자의 끊임없는 협조와 노력이 무엇보다 필요하다.
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■ 통증조절길잡이
- 환자와 가족을 위한 지침서 -
□ 암 환자의 암 통증관리 체험기
□ 혹시 이런 염려를 하고 계십니까?
□ 통증은 왜 생길까요?
□ 통증은 왜 조절해야 할까요?
□ 통증 조절에는 원칙이 있답니다.
□ 어떤 방법으로 통증을 조절할까요?
□ 어떤 약물이 효과적일까요?
□ 마약성 진통제를 사용한다고해서 두려워 마십시오.
□ 통증 조절을 위한 보조 요법
□ 마약성 진통제로도 조절이 안되는 통증이 있습니다.
□ 통증 조절은 잘 표현하는 것이 첫걸음입니다.
□ 통증이 얼마나 잘 조절되는지 일지에 기록해보면 통증조절에 많은 도움이 됩니다.
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□ 암 환자의 암 통증관리 체험기
처음 암진단시부터 극심한 통증에 시달리고 있었습니다. 허리와 엉덩이 나중에는 등까지 꼼짝할 수 없을 정도로 통증이 심했습니다. 처음부터 말기암이라는 엄청난 충격도 충격이려니와 살아있다고 도저히 느끼지 못할 만큼 무서운 고통의 통증은 계속 되었습니다. 다른 암 환자들은 먹는 몰핀제나 정맥 몰핀주사 또는 엉덩이에 놓는 근육 몰핀주사나 가슴에 붙이는 패치 중 하나정도 처방 받아 통증을 줄이고 있었는데 전 몰핀약을 먹고 정맥주사나 엉덩이 주사를 맞아대고 펜타닐이라는 마약성분의 패치를 가슴에 붙이는 데도 통증이 극심했습니다. 3시간에 한번 맞던 정맥주사 몰핀은 50분에 한 대씩 맞지 않으면 안될 정도로 통증이 이어지더니 최고 극심할 때에는 20분에 한 대 꼴로 몰핀 주사를 맞아댔습니다. 그렇게 극심하게 통증을 겪으며 제가 통증관리를 한 방법을 적어봅니다. 기억하기에 정말 끔찍한 경험이었지만 지금에 와서 다른 분에게 통증에 대해 도움을 줄 수 있다고 생각하니 "고통에는 뜻이 있다"는 말이 떠올라 마음이 결연해집니다.
병원에서는 간호사에게 말하면 몰핀제를 놓아주거나 진통제를 주므로 별 어려움이 없습니다. 한가지 암환자에게 몰핀이 중독되어지는 확률이 0.1%입니다. 거의 중독이 되지 않으니 고통을 참는 게 마약을 맞는 것 보다낫다는 생각은 잘못된 것입니다. 암환자에게 통증만 없어준다면 말기암이라도 투병할 만 합니다. 통증관리는 통증이 왔을 때 하는 것이 아니라 통증이 오기전 하는 것입니다. 그러니 몰핀약을 맞을 때는 집중적으로 맞아서 통증부터 가라앉혀야 밥을 먹든 잠을 자든 합니다. 병원에 입원중인 암환우분이나 가족분들은 먹는 보라색 마약 진통제나 몰핀주사에 대한 잘못된 고정관념을 버리시고 간호사에게 부탁하여 통증이 오기 전에 미리 진통제를 맞고 먹을 수 있게끔 조치해야 합니다. 먹는 진통제의 경우 독해서 위벽을 헐어내어 출혈을 유발할 수 있으므로 진통제 사용 중에는 속이 쓰리거나 하면 위 보호제인 미란타나 겔포스를 먹도록 하세요. 병원에 입원중이라면 간호사들이 다 조치합니다. 병원에서는 위의 사항을 염두하고 간호사의 도움을 최대한 얻도록 하시면 됩니다. 환자가 몰핀을 원하는데 가족이 조금만 더 참아보라고 말할 때가 많습니다. 환자에게 고문을 하는 겁니다. 적절히 처방된 진통제로 통증을 줄일 수 있게 가족들은 도와야합니다.
집에서 가료할 때가 참 문제일 수 있습니다. 제가 취한 방법은 통증이 약할 때는 몰핀 진통제를 한 알을 갈아서 먹고 진통제를 먹기 전후 20분 정도에 미란타 등 위보호제를 먹어주었습니다. 약이 독하다보니 신물이 자기도 모르게 올라올 수 있는데 신물을 뱉아 버리고 미란타등을 바로 먹어주세요.
통증이 심할 때는 2알을 갈아서 먹었습니다. 온욕을 한 후 진통제를 먹으면 몸이 이완되어서 그런지 통증을 좀 덜 느낍니다. 특히 밤에 온욕을 한 후 진통제를 갈아서 먹었는데 효과가 빠르더군요. 그리고 전 펜타닐 패치를 왼쪽 오른쪽 가슴에 3일씩 번갈아 붙였습니다. 붙이는 패치도 효과가 좋은데 시중 종합병원이라고 다 처방하는게 아니더군요. 대학병원 앞에 약국에서는 왠만한 병원에서 취급되는 약들은 다 판매된다고 합니다. 문제는 마약류이므로 암환자이며 통증억제를 위해 의사가 처방을 내려야 구입이 가능하다는 겁니다. 누워서 하는 심호흡도 통증을 줄이는데 도움이 되고 명상음악, 성가테입 등을 잔잔하게 틀어놓는 것도 통증에 도움되더군요.
암덩어리 부위에서 쑥쑥 쑤시는 통증은 뜨거운 팩을 이용하면 조금 시원하게 느껴집니다. 서울 경동시장 또는 한약재상가등에 가면 편작온구기라고 판매합니다. 쑥김을 쐰다고 하면 인진쑥 잘 게 썰어 말려놓은 것을 기구와 함께 줄겁니다. 편작온구기로 쑥김을 쐬어 어느분이 복수를 빼는데 효험을 보았다고 해서 저도 현재 흉수가 차있기 때문에 자연적으로 빼 보려고 구입하여 사용중인데 쑥이 원래 탈취와 탈수효과가 뛰어난 관계로 효과가 있을꺼라고 확신하며 사용중입니다. 뜨거운 쑥김이 나오는데 그걸 암덩어리 부위에 갖다 대어주면 시원합니다. 현재 홍천집에는 말기 위암환자인 73세 되시는 할머니도 기거하시는데 통증이 느껴지는 부위를 편작온구기"를 이용하여 쑥김을 쐬어주었더니 통증이 가라앉는다고 하더군요. 집안가득 쑥냄새가 베기는데 냄새가 좋아 통증있는 암환자가 냄새를 맡아도 좋을 듯 합니다.
요사이 아로마테라피(향기요법)등도 보급이 많이 되었는데 통증에도 효과가 있다고 합니다.
다리가 저리거나 부어서 통증이 오는 것은 대개 항암제의 부작용으로 인한 것일 수 있는데 세수대야 두 개에 뜨거운 물, 찬물을 담아두고 한 1분씩 10분정도 아픈 다리의 발을 번갈아 뜨거운물, 찬물에 담구어 보기 바라며 머리보다 높게 발 베개하는 것도 전 도움이 되더군요. 팔다리 저리고 쑥쑥 부위쑤시고 하는 것을 전 뜨거운 물을 샤워기로 세게 틀어 아픈 부위에 물을 쐬였습니다. 그러고 나면 한 20분넘게 통증부위가 시원했는데 그 시원함이 조금 가실 때 갈아서 한 알정도 몰핀약을 먹어주었습니다.
통증은 몇 달 계속된다면 살아남는 암환자들은 아무도 없을 겁니다. 통증은 관리하다보면 사라집니다. 그리고 오더라도 간헐적으로 오게됩니다. 통증이 심한 암환우분들은 마약이라고 진통제 먹는 것 절대로 꺼리면 안됩니다.
약 아끼지 말고 자신이 통증이 오는 주기를 체크해서 최소한 30분전에는 미리 몸에 통증이 없더라도 먹어주어야 합니다. 통증이 올 때 기다린 후 약을 먹게되면 30분은 통증으로 더 힘들게 됩니다. 통증관리를 잘하여 투병의 질을 높이고 심적으로 안정을 되찾는 것이 다른 치료보다 우선합니다. 이런 점들을 암 환우분들과 가족들은 염두에 두시어 통증관리에 참고 바랍니다.
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□ 혹시 이런 염려를 하고 계십니까?
● 통증 치료에 대한 선입견과 그 진실
◎ 통증은 투약 없이 참을 수 있는데 까지는 참아야 한다.
▶ 그렇지 않습니다. 통증은 완전하게 조절될 수 있는 것입니다.
통증이 조절되지 않으면 환자뿐만 아니라 그 가족까지 심하게 고통받게 되고, 식욕이 떨어지고, 활동이 제한되는 등 환자의 상태가 악화되어 환자의 기분, 삶의 질에 악영향을 끼칩니다. 또한 통증이 부분적이나 일시적으로만 조절된다면 환자는 엄습할 통증에 대한 공포감에 시달리게 됩니다.
◎ 진통제는 아플 때에만 사용한다. 따라서 아프지 않을 때에는 용량을 건너뛰어도 된다.
▶ 그렇지 않습니다. 통증이 심해질 때까지 기다릴 필요는 없습니다.
통증은 일단 심해지면 약할 때보다 더 조절하기가 어렵고 시간이 많이 걸립니다. 의사나 간호사가 규칙적으로 몇 시간마다 진통제를 드시라고 할 때에는 그 시간에 통증이 심하지 않더라도 드시는 것이 훨씬 효과가 있습니다. 규칙적인 간격으로 투약해야 통증을 예방할 수 있습니다.
◎ 진통제를 반복해서 투약 받을 경우 습관성이 생기거나 중독될 것이다. 일단 시작하면 반드시 약 용량이 점점 늘거나 약 종류가 독한 것을 사용하게 된다.
▶ 그렇지 않습니다. 연구결과에 의하면, 통증을 조절하기 위해 진통제를 사용한다고 해서 약에 중독되는 경우는 1000명 중 한 명 꼴로 매우 드문 일 이라고 합니다. 사실, 마약성 진통제를 사용할 수 잇는 최대량의 제한이 없습니다. 그러나 가끔 진통제에 몸이 익숙해져서 효과가 적어지는 경우가 있는데 이것은 내성이 생긴 것입니다. 이때에는 약용량을 늘리거나 다른 약으로 바꾸거나 추가할 수 있으므로 너무 걱정하실 필요가 없습니다.
◎ 통증을 호소하면 의사나 간호사가 날 귀찮게 여길 것이다.
▶ 그렇지 않습니다. 통증을 조절하는 것은 환자 치료에 있어 중요한 부분입니다. 통증이 나타나거나 심해질 경우, 진통제를 투여했는데도 효과가 없을 경우에는 의사나 간호사에게 그 사실을 알려 주십시오. 그러면 통증이 조절되도록 도와드릴 것입니다.
◎ 마약성 진통제를 사용하는 경우 그 부작용은 통증 그 자체보다 더 해로울 것이다.
▶ 그렇지 않습니다. 부작용이 모든 환자에게 나타나는 것도 아니며, 나타나더라도 마약성 진통제의 부작용은 치료 후 처음 며칠이면 사라집니다. 또 부작용이 계속되는 경우에는 이에 필요한 처치를 취할 수 있습니다.
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□ 통증은 왜 생길까요?
◎ 통증의 원인
▶ 암 침투에 의한 통증
질병으로 인한 통증에는 여러 가지 원인이 있을 수 있습니다. 대부분의 통증은 종양이 뼈, 신경, 기타 장기를 누르기 때문에 발생합니다.
▶ 암 치료에 의한 통증
수술후, 항암 치료나 방사선 치료 후 나타나는 통증은 급성이며, 미리 예측할 수 있고 일시적인 것이 특징입니다.
▶ 드물게
지금 앓고 계신 질병이나 치료와 전혀 관련이 없이도 통증이 있을 수 있습니다. 두통이나 근육통, 그밖에 다른 부위의 통증이 있을 수 있습니다.
협심증, 당뇨병성 신경증이나 퇴행성 골관절 질환 등에 의해서 통증이 나타날 수 있습니다. 이렇게 다른 이유 때문에 생기는 통증도 현재 환자분께서 앓고 계시는 질병 때문에 생기는 통증과 함께 치료 할 수 있습니다. 의사나 간호사에게 그간의 질병에 대해 이야기하십시오.
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□ 통증은 왜 조절해야 할까요?
◎ 암 환자에 있어서 통증 조절의 목적
▶ 통증 조절의 목적은 "완전한 통증 조절"에 있습니다. 즉, 통증으로 괴로워하는 환자에게, 전혀 통증을 느끼지 않게 하고 재발을 방지하는데 있습니다.
통증이 조절되지 않으면 식욕이 떨어지고 활동이 제한되면서 건강상태가 악화되어 환자뿐만 아니라 그 가족까지 심하게 고통받게 되고 환자의 기분, 삶의 질에 악영향을 끼칩니다. 또한 통증이 부분적이나 일시적으로만 조절된다면 환자는 엄습할 통증에 대한 공포감에 시달리게 됩니다.
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□ 통증 조절에는 원칙이 있답니다.
1. 적절한 진통제를 사용하여야 한다.
암환자에게 통증의 원인이 확인되면 이를 조절하기 위해 적절한 진통제를 투여합니다. 환자 통증의 종류와 정도에 따라 진통제의 종류와 용량이 선택됩니다. 즉, 경한 통증은 비마약성 진통제로 조절하고 중등도 통증에는 약한 마약성 진통제를, 심한 통증에는 강력한 마약성 진통제를 선택하는 것이 중요합니다. 진통제의 선택도 중요하지만 암환자를 안 아프게 하기 위해서는 선택한 진통제를 충분히 적절하게 투여하는 것은 더욱 중요합니다.
2. 적절한 용량을 투여하여야 한다.
환자의 통증을 완전히 조절하기 위해 필요한 진통제의 용량은 통증의 종류와 통증 정도에 따라 선택하며 점차 용량을 늘려 환자에게 투여하면서 결정합니다. 만일 한가지 진통제를 사용할 수 있는 최대량까지 투여하여도 완전한 진통효과가 없을 경우 다음 수준의 진통제를 선택하여 적절한 용량을 결정하게 됩니다.
3. 규칙적으로 투여하여야 한다.
흔히 간호사가 "필요할 때" 또는 환자가 "아프다고 할 때"만 진통제를 주는데 이는 적절하지 않습니다. 오히려 진통제는 적절한 용량을 규칙적으로 투여하여 신속하게 통증을 조절하고 재발을 방지할 수 있어야 합니다. 환자가 통증을 호소할 때만 진통제를 투여하게 되면 통증 조절하는데 많은 시간이 필요하고 환자는 "아팠다" "안 아팠다"를 반복하게 되어 고통스럽고, 진통제의 부작용이 많아지는 문제가 있습니다.
반면에 규칙적으로 시간에 맞추어 진통제를 투여하면 환자는 전혀 통증을못 느끼게 되어 편해지고 부작용도 최소화될 수 있습니다. "규칙적인 진통제 투여"를 기본으로 하고 "필요할 때" 추가로 투여함으로써 통증에 효과적으로 대처할 수 있습니다.
4. 진통제의 부작용의 발생을 계속 감시하여야 한다.
적절한 용량이 결정되어 환자에게 투여하고 있을 때에도 진통 효과가 있는지 , 진통제가 더 필요한 환자를 자주 관찰하여야 합니다. 또한 부작용 발생도 계속 관찰하여야 합니다.
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□ 어떤 방법으로 통증을 조절할까요?
◎ 통증 조절 방법
▶ 주로 약물요법으로 진통제를 사용합니다.
투여 경로는 경구투약이나 근육주사, 정맥 주사 방법이 있고, 최근에는 피부접착형(듀로제식)도 사용되고 있습니다. 이 피부접착형 진통제는 혈액을 통해 전신으로 흡수되기 때문에 굳이 아픈 부위에 붙일 필요가 없으며 3일에 한번씩 교환하면 됩니다.
▶ 저의 경우 통증이 너무 심해 위에 열거한 방법들을 한꺼번에 다 썼습니다.
경구투약은 보통 마약이라고 쓰여있는 보라색약을 먹었고 아주 심한 통증이 올 땐 경구제를 갈아서 가루를 내어 먹었습니다.
빠른 진통효과를 보려면 빠아서 가루로 드세요 엄청쓴데 진통효과는 좋아요. 진통이 오기 전 약간 편안한 상태에서는 미리 1알을 먹어두었고 진통이 심할 땐 2알을 갈아먹었습니다. 약이 워낙 세므로 위가 다 헐어 위에 출혈이 있을 수도 있습니다. 위보호제인 겔포스나 미란타등을 약을 먹기 전후 30분에 복용하세요. 대부분 경구제를 먹으면 신물이 심하게 올라옵니다.
당황하지 마시고 신물을 토한 후 위보호제를 드시면 진정됩니다.
근육주사는 몰핀을 엉덩이에 놓는 것입니다. 너무 자주 맞다보니 나중에는 정말 찌른데 또 찌르는 것 같더군요. 피부주사보단 정맥주사가 효과적입니다.
정맥주사는 보통 팔뚝에 노란고무줄로 꼭 묶어 혈관에 주입하죠. 최대로 통증이 극심했을 때 50분에 한번씩 맞다가 간헐적으로 50분 사이에 통증을 못 참으면 20분 간격으로 맞았습니다. 빠른 시간내에 혈관을 통해 온몸으로 몰핀이 돌므로 진통효과가 빠릅니다.
피부접착형(듀로제식)은 Fentanyl Patch(펜타닐 패치)를 말합니다.
통증부위에 붙이는게 아니라 보통 왼쪽가슴, 오른쪽 가슴 3일에 한번씩 번갈아 붙입니다. 그러면 피부를 통해 혈액에 진통 약기운이 전달되고 온몸으로 약기운이 퍼져 진통효과를 나타냅니다. 효과가 뛰어나더군요. 25mg과 50mg단위가 있는데 전 두개다 붙여보았습니다.
상당히 고가이며 시중 종합병원이라고 다 처방하는건 아니더군요. 삼성의료원에서는 환자가 원하면 퇴원 시 담당의 소견에 따라 처방을 해 주었습니다.
보통 암환자는 단계별로 경구제 그다음 몰핀이나 패치를 쓰는데 전 너무 통증이 심해 한꺼번에 먹고 주사맞고 패치붙이고 했습니다. 통증이 몇 달 계속되면 못살겠죠. 통증은 때가되면 사라지더군요. 그러니 통증으로 인하여 죽음이 임박했다는 등의 사고와 암이 더 퍼지나보다라는 생각을 접고 통증관리를 통해 투병의 질을 높이는 것이 우선 이라 여겨집니다.
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□ 어떤 약물이 효과적일까요?
◎ 진통제의 종류와 작용
▶ 약한 정도에서 중간 정도의 통증
. 비마약성 진통제 : 타이레놀이나 아스피린, 기타 비스테로이드성 항염제가 여기에 속하며 일반 약국에서 구입이 가능합니다.
▶ 중정도에서 심한 정도의 통증
. 마약성 진통제 : 몰핀, 코데인, 펜타닐 등이 여기에 속하며 반드시 의사에 처방에 따라 구입이 가능합니다. 중정도에서 심한 정도의 통증에는 비마약성 약제와 마약성 약제를 함께 투여하기도 합니다.
▶ 저리거나 타는 듯한 통증
. 항우울제 : 아미트립틸린 등의 항우울제가 도움이 됩니다. 이 약제는 반드시 의사에 처방이 있어야만 구입이 가능합니다. 항우울제를 드신다고 해서 우울증에 걸렸다거나 정신과적인 문제가 있다는 뜻은 아니므로 걱정하실 필요는 없습니다.
. 항경련제 : 카바마제핀이나 페니토인과 같은 약제로서 의사의 처방이 있어야만 투약이 가능합니다. 경련이 있기 때문에 항경련제를 드시는 것은 아닙니다.
▶ 부종에 의한 통증
. 스테로이드 : 피디(프레드니솔로)나 덱사(덱사메타존)가 효과적이며 의사의 처방이 있어야 투약할 수 있습니다.
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□ 마약성 진통제를 사용한다고 해서 두려워 마십시오.
◎ 마약성 진통제의 부작용과 그 대책
▶ 대부분의 약은 모두 약간의 부작용이 나타날 수 있습니다.
그러나, 모든 환자에게 부작용이 나타나는 것은 아닙니다. 대부분의 부작용은 투약 후 몇시간 내에 나타났다가 시간이 지나면서 점차 약해져 사라집니다.
진통제 투약시 나타날 수 있는 흔한 부작용에는 다음과 같은 증상이 있을 수 있습니다.
. 변비(대변을 잘 볼 수 없는 증상) : 변비를 예방하는 가장 좋은 치료방법은 물이나 쥬스, 그밖에 수분이 많은 음식이나 채소, 과일을 많이 섭취하는 것입니다. 운동도 변비를 예방하는데 도움이 될 수 있습니다.
필요할 경우, 변을 묽게 하는 약제를 처방하기도 합니다.
. 오심(메스꺼움)이나 구토 : 이러한 부작용은 보통 투약을 시작한지 하루나 이틀간 계속됩니다. 의사나 간호사에게 오심이나 구토 증상에 대해 말씀하십시오. 이러한 부작용을 감소시키는 약제를 투약할 수 있습니다.
. 졸음 : 마약을 드시는 환자의 경우, 처음 약을 드실 때 잠이 오거나 정신이 약간 혼미해질 수 있습니다. 이러한 증상은 보통 오래 계속되지 않지만 증상이 나타났을 때에는 의료진에게 말씀해 주십시오,
. 호흡이 느려짐 : 이러한 증상은 약의 용량을 증가시킬 때 나타날 수 있습니다. 호흡이 느려질 때에는 의료진에게 말씀해 주십시오.
☞ 진통제 사용시, 앞서 말씀드린 증상 외에 호흡곤란, 어지럼증, 피부의 발적 등이 드물 게 나타날 수 있습니다. 그러나 대체로 이러한 증상들은 심각하지는 않습니다. 대부분의 약물 부작용은 위에서 다룬 약들처럼 투약 후 몇시간 내에 나타나는데 이런 경우 의료진에게 말씀해 주십시오.
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□ 통증 조절을 위한 보조 요법
▶ 통증을 더욱 효과적으로 조절하기 위해 진통제와 함께 다른 치료방법을 활용할 수 있습니다. 이완요법, 냉찜질, 온찜질, 마사지나 휴식도 통증을 완화하는데 도움이 될 수 있습니다. 음악이나 텔레비젼을 보는 것도 통증으로부터 주위를 환기시키는데 효과가 있습니다. 이러한 방법을 시행할 경우에는 보호자분의 도움을 받는 것도 좋습니다. 이러한 치료 방법은 진통제의 효과를 다 강하게 하고 다른 불편한 증상을 완화시킵니다.
그러나, 이러한 치료가 약을 대신할 수는 없습니다.
○ 심상요법 : 기분좋은 풍경이나 행복했던 때의 기억을 떠올려 보는 방법입니다.
○ 마사지, 압력, 진통 : 아픈 부위 주위를 마사지하거나 가볍게 두드려 주는 것입니다.
○ 음악이나 텔레비젼을 이용한 기분전환 : 통증에만 신경을 집중하지 않도록 하기 위해 좋아하는 음악을 듣거나 텔레비젼 프로그램을 보는 것입니다.
○ 냉찜질이나 온찜질 : 아픈 부위에 손상이 가지 않을 정도로 얼음주머니나 따뜻한 물주머니를 대주어 통증을 완화시키는 것입니다.
○ 휴식 : 움직이면 통증이 더욱 심해지는 경우, 아픈 부위를 고정하거나 휴식을 취해 통증이 덜하도록 할 수 있습니다.
○ 심호흡과 이완요법 : 심호흡 방법은 다음과 같습니다.
(1) 숨을 천천히 깊게 들여 마십니다.
(2) 숨을 천천히 내쉬면서 근육을 이완하기 시작합니다. 이때, 간장이 몸에서 빠져나간다고 느껴 보십시오.
(3) 자, 이제 환자분께서 편안한 속도로 천천히, 규칙적으로 숨을 들여 마시고 내쉽니다. 이때, 복식 호흡(배가 한껏 부풀 게 숨을 들여 마셨다가 스스? 소리를 내며 천천히 숨을 내뱉고 들여 마시는 동작을 반복하는 호흡)을 해보는 것도 좋습니다.
(4) 호흡에 신경을 집중하기 위해서 천천히, 박자를 맞추어 조용히 속으로 하나, 둘, 셋이라고 하면서 들여 마시고, 둘, 둘, 셋이라고 하면서 숨을 내쉽니다. 숨을 내쉴 때마다 혼잣말로 평화롭다나 편안하다라고 말해 봅니다.
(5) 1~4번 까지 한 번만 해 볼 수도 있고, 3단계와 4단계를 20분정도 시도해 볼 수도 있습니다.
(6) 천천히 깊게 호흡하면서 끝마칩니다. 숨을 내쉬면서 나는 정신이 맑고 이완되었다라고 속으로 말해 봅니다.
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□ 마약성 진통제로도 조절이 안되는 통증이 있습니다.
◎ 암환자의 비특이 통증 조절
▶ 암환자의 통증 중 마약성 진통제로 조절이 안되는 통증을 비특이 통증이라고 합니다. 마약성 진통제를 처음 시작할 때는 약간 통증이 완화되지만 약용량을 올려도 통증이 조절되지 않을 때 비특이 통증을 생각하게 됩니다.
○ 뼈의 통증 : 암이 뼈에 전이되고 골막에 심한 염증 반응을 일으켜서 심한 통증을 일으킵니다. 강력한 소염제로 통증을 조절하면서 뼈 전이 부위에 방사선 치료를 합니다. 대부분 이미 암이 다른 장기에 침범하여 다른 통증을 일으키고 있기 때문에 몰핀을 같이 처방하기도 합니다.
○ 평활근의 경련통 : 암이 직장, 방광, 췌장, 쓸개관, 위 등 복부장기에 침범하여 경련이 일어날 때 생기는 통증이며 간헐적이고 경련성인특징이 있습니다.
○ 신경변성 통증 : 신경계에서 발생하는 통증입니다. 암 종괴에 의해 신경이 눌려서 발생합니다. 저리고 바늘을 찌르는 듯한 통증으로 나타나기도 합니다. 통증이 있는 팔이나 다리는 살짝 닿기만 해도 과민하게 느낄 정도입니다. 전혀 몰핀으로도 조절이 안되고 이때에는 항우울제가 처방됩니다.
○ 뇌압상승에 의한 통증 : 원발성 뇌암이나 전이성 뇌암에 의하여 발생하며 뇌압을 상승시키는 코데인이나 몰핀을 투여할 때 통증이 약화됩니다. 뇌압을 떨어뜨리는 덱사메타존이나 마니톨로 치료하며, 뇌방사선 치료를 같이 합니다.
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□ 통증 조절은 잘 표현하는 것이 첫걸음입니다.
◎ 통증 표현 방법
1. 어디가 아프십니까?(다음 신체 부위 그림에 직접 표시하십시오)
2. 얼마나 심하십니까?(다음 직선 위에 직접 표시하십시오)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
약 간 아 프 다 보 통 아 프 다 매 우 아 프 다
3. 어떻게 아프십니까? 쑤시거나, 저립니까? 아니면 따끔거립니까?
느끼시는 대로 표현해 보십시오.
4. 언제 통증이 시작되는지, 그 기간이 얼마인지, 또 변화 양상이 어떤지
말씀해 보십시오.
5. 어떤 경우에 통증이 더 심해집니까?
6. 어떤 방법이 통증 완화에 도움이 됩니까?
7. 통증으로 인해 일상생활에 어떤 영향을 받고 있습니까?
. 동반되는 증상(예 : 오심)
. 수면 양상
. 식욕과 식사
. 신체적 활동
. 친구나 가족과 지내는 일(예 : 불안정해진다)
. 정서적 측면에서(예 : 화가 난다, 죽고 싶다, 울고 싶다)
. 집중하는 일
. 기타
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□ 통증이 얼마나 잘 조절되는지 일지에 기록해보면 통증조절에 많은 도움이 됩니다.
● 통증 기록 일지
날짜 시간 통증정도 복용한 진통제의 약 먹은 지 1시간 통증이 있을 때
(0~10) 이름과 용량 후의 통증 정도 자세나 활동
* 통증이 심해지거나 새로운 통증이 나타나면 언제든지 의사나 간호사에게 전화를 하셔서 상태를 말씀해 주십시오.
* 진통제는 언제나 3~4일간의 여유분을 가지고 있어야 합니다.
☏ 주요 연락처 수간호사 : 담당간호사 :
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■ 진통제 정보
1. 비마약성 진통제 2. 마약성 진통제 3. 진통제의 투여 경로
4. 중독, 내성, 신체적 의존성 5. 부작용과 대처방법 6. 진통제 구입방법
7. 진통제의 올바른 사용법 8. 흔한 질문과 답변
1. 비마약성 진통제
비마약성 진통제는 인체내에서 프로스타글란딘 (Prostagladin)이라는 물질을 억제하여 통증의 역치를 상승시켜 진통 효과를 나타내는 약물이고, 진통효과 이외에 해열, 소염 효과도 나타나게 됩니다.
비마약성 진통제는 진통, 해열 작용을 나타내는 아세트아미노펜 (acetaminophen)과 인체내의 다양한 프로스타글란딘 (Prostagladin)을 억제하여 진통, 해열, 소염 작용을 나타내는 비스테로이드성 소염진통제 (NSAID)로 나눌 수 있습니다.
* 아세트아미노펜 (acetaminophen) - 진통 진통. 해열 작용 - 타이레놀
* 비스테로이드성 소염진통제 (NSAID) - 진통, 해열, 소염 작용 - 아스피린, 이부프로펜, 나프록센 등
아세트아미노펜 (acetaminophen)은 미국 류마티스 학회의 지침에서 위장에 대한 부작용이 적기 때문에 염증을 동반하지 않는 골관절염 환자에게 우선적으로 사용하도록 권장되고 있고, 세계보건기구 (WHO)에서 특히 어린이 환자에 대한 안전지수(치사용량을 유효용량으로 나눈 값)가 크고, 위출혈, 혈소판 감소증 등의 부작용이 적어 우선적으로 사용하도록 권장하고 있습니다.
비스테로이드성 소염진통제 (NSAID)는 소염작용이 있기 때문에 주로 염증을 동반한 관절염에 사용되며, 암이 뼈로 전이가 되는 경우에는 국소적으로 프로스타글란딘 (Prostagladin)이 많이 생기기 때문에 아세트아미노펜으로 효과가 없는 경우에 유효하게 사용될 수 있습니다. 하지만, NSAID는 위산으로부터 위장을 보호하는 물질의 분비를 억제하기 때문에 위염, 위출혈의 부작용이 발생할 가능성이 있어 신중하게 사용하도록 권장되고 있습니다.
2. 마약성 진통제
마약성 진통제는 인체내에서 엔도르핀(endorphine)과 유사한 작용을 나타내는데, 통증이 심한 환자에게 강력한 진통 효과와 진정 효과가 나타나고, 용량의 한계가 없어 통증이 극심해 지더라도 지속적으로 용량을 올려 통증을 완화시킬 수 있습니다.
마약성 진통제를 통증이 없는 일반인이 사용하는 경우에는 쾌감, 또는 불쾌감이 나타날 수 있는데, 마약중독자들은 이러한 쾌감을 경험하기 위해 사용하며, 쉽게 내성이 생기고, 중독을 일으킵니다. 하지만, 통증이 심한 환자가 마약성 진통제를 사용할 때에는 통증이 사라질 때까지 이러한 쾌감, 또는 불쾌감은 나타나지 않고, 내성이나 중독을 거의 일으키지 않습니다.
마약성 진통제의 대표적인 부작용은 변비, 구역, 구토, 졸음, 호흡부전 등이 있습니다.
마약성 진통제를 장기간 사용할 때 변비는 계속 심해질 수 있기 때문에 변비에 대한 치료가 병행되어야 하지만, 구역, 구토, 졸음은 점차 약해지거나 없어질 수 있고, 환자에 따라 견디기 힘든 경우에는 보조치료제를 사용합니다.
호흡부전은 마약성 진통제의 사용경험이 적은 환자가 지나치게 높은 용량을 사용할 때 나타날 수 있으며, 생명을 위협하는 치명적인 부작용이기 때문에 마약성 진통제를 처음 투여하는 환자에게 가장 주의해야 하는 부작용입니다.
우리나라에서 판매되는 마약성 진통제는 코데인, 모르핀(MS Contin), 펜타닐(Durogesic) 등이 있습니다.
종류 용법 특징
코데인 - 12 시간마다 복용 - 심한 통증에 효과 부족,
진해제(기침 억제)로 사용
모르핀 주사 - 정맥, 피하 주사 - 빠른 진통 효과,
진통제의 용량 결정이 용이
모르핀(MS Contin) - 12 시간마다 복용 - 강한 진통 효과, 값싼 진통제
펜타닐(Durogesic) - 72 시간마다 피부에 붙임 - 강한 진통 효과,
변비 등의 부작용이 적다
MS Contin과 Durogesic은 암통증과 같은 만성통증 환자의 통증조절 목적으로 장시간 작용하도록 개발된 의약품으로서 강력한 진통작용을 나타냅니다. 특히 이들은 용량의 한계가 없기 때문에 통증이 극심해 지더라도 지속적으로 용량을 올려 통증을 완화시킬 수 있습니다.
MS Contin은 값이 싸고 먹을 수 있다는 장점이 있고, Durogesic은 피부에 붙이기 때문에 제대로 먹을 수 없는 환자에게도 사용할 수 있고, 주성분이 펜타닐은 모르핀에 비해 변비 부작용이 적게, 약하게 나타나기 때문에 변비 부작용으로 관장을 해야 하는 불편이 적습니다.
마약성 진통제는 반드시 병원에서 의사의 처방에 의해서만 구입할 수 있고 (병원/의원에 따라 마약성 진통제를 구비하지 않은 곳도 있습니다), 마약법에는 마약성 진통제를 환자만 사용할 수 있도록 여러 가지 규제 조항이 있고, 환자가 처방 받은 약을 해당 환자 이외의 다른 사람이 사용하는 경우에는 제공자와 사용자 모두 마약법에 따라 처벌받게 됩니다.
3. 진통제의 투여 경로
진통제의 투여방법은 경구제, 피부에 붙이는 팻취제, 항문좌제, 정맥주사, 피하주사, 척추부위에 바늘을 꽂는 경막외주사 방법 등이 있습니다.
비슷한 약제라 할지라도 어떤 경로를 통해 투여하느냐에 따라 약물의 작용 시간, 효과, 부작용, 환자의 편의성 등이 크게 달라지게 됩니다. 진통제의 투여경로를 선택하는 원칙은 세계보건기구(WHO)에서 제시하는 바와 같이 가장 간편하고, 효과적이고, 통증이 적은 투여 방법을 우선적으로 선택합니다.
정맥주사법은 신속하게 통증을 조절하거나 진통제의 용량을 결정할 때 사용되며, 진통제의 용량이 결정되면 장시간 지속되면서 통증이 적은 방법인 경구제나 팻취제를 이용합니다. 경구제나 팻취제로 통증조절이 곤란한 경우에는 주사를 통해 지속적으로 약물을 투여합니다.
1) 경구제
경구투여 방법은 사용이 간편하고, 가격이 저렴하기 때문에 많이 사용되고 있습니다. 단점으로는 환자에게 위장관 증상이 있는 경우에는 사용이 곤란하고, 다른 방법에 비해 많은 양의 진통제가 투여되기 때문에 부작용(구역, 구토, 변비, 졸음 등)의 위험도가 가장 높습니다.
2) 팻취제
피부에 붙이는 팻취제(듀로제식)은 사용이 간편하고, 72 시간 동안 진통효과를 나타내기 때문에 만성통증 환자에게 적합한 제품이고, 주성분인 펜타닐은 모르핀 경구제나 주사제에 비해 부작용이 적기 때문에 많이 사용되고 있습니다. 단점으로는 처음 팻취를 붙이고 약 12시간이 지나야 진통효과가 나타나기 때문에 처음에는 다른 투여 경로로 용량을 결정해야 합니다.
3) 정맥주사, 피하주사
근육주사는 아프고, 불편하고, 흡수가 불확실하기 때문에 진통제 투여 방법으로 사용하지 않습니다.
정맥주사는 가장 빨리 진통효과를 볼 수 있는 투여 방법이기 때문에 빠르게 진통제의 용량을 결정할 수 있습니다. 정맥주사와 피하주사 방법으로 약물을 지속적으로 주입할 수 있는데, 이는 경구투여가 불가능하거나, 정신이 혼미한 환자, 고용량의 진통제를 필요로 하는 환자, 간헐적으로 통증이 급격히 증가하는 환자에게 유효합니다.
주사의 단점은 항상 남의 도움을 필요로 하여 주로 병원에서 사용해야 하며, 의료진의 도움이 필요하고, 일상적인 활동이 불편하고, 주사부위가 아프고 감염될 우려가 있습니다.
4) 경막외주사
경막외주사는 중추신경계에 작용하는 마약성 진통제를 척추부위에 직접 주입하는 방법으로 장시간 사용할 수 있고, 소량의 진통제를 사용한다는 장점이 있지만, 단점으로는 숙련된 전문가(마취과, 통증클리닉)와 고가의 장비가 필요하고, 다른 투여 방법에 비해 진통제에 대한 내성이 빨리 생기고, 부작용 (가려움, 배뇨곤란)이 잘 생기고, 일상적인 활동이 불편하고, 주사부위가 아프고 감염될 우려가 있습니다.
4. 중독, 내성, 신체적 의존성
암환자가 심한 통증으로 의사의 처방에 따라 마약성 진통제를 사용하는 경우에는 중독이나 내성이 거의 생기지 않습니다. 이는 마약 중독자들이 정신적 쾌감을 목적으로 마약을 사용하는 경우와 전혀 다릅니다.
세계보건기구(WHO)에서는 마약성 진통제에 대한 잘못된 인식이 마약성 진통제의 충분한 사용을 가로막고 있다고 얘기하고 있습니다. WHO에서 발간하는 "Cancer Pain Release"에서는 이제까지 잘못 인식되어온 중독, 내성, 신체적 의존성에 대해 자세히 설명하고 있습니다.
1) 중독 또는 탐닉 (addiction)
중독은 마약 중독자들이 정신적 쾌감을 목적으로 "마약"을 집요하게 갈구하는 현상으로 "마약"을 구하기 위해 사회적인 해악을 끼치기 때문에 각 나라마다 "마약"이 사용되지 않도록 엄격하게 법률로 제한하고 있습니다.
하지만, 환자들이 의사의 처방에 따라 진통목적으로 "마약성 진통제"를 사용하는 경우에는 중독될 가능성이 거의 없습니다. 통증이 심한 환자는 통증이 사라질 때까지 쾌감을 느낄 수가 없기 때문이고, 의사의 처방 용량은 환자의 통증이 사라지는 용량만을 처방하기 때문입니다.
미국의 연구에서는 "마약성 진통제"를 사용한 환자 12,000명 중에서 4명(0.03%)만이 중독 증상을 보였고, 영국의 연구에서는 100명 중 한명도 중독되지 않았습니다.
2) 내성 (tolerance)
내성은 장기간 약물을 사용할 때 약효가 점차 감소하는 현상으로 동일한 효과를 보기 위해서는 용량을 점차 늘여야 되는 현상입니다.
마약성 진통제의 여러 가지 약효 (부작용 포함) 중에서 정신적 쾌감, 호흡부전에 대한 내성이 가장 빨리 생기고, 구역, 구토, 어지러움에 대한 내성도 빨리(1주일 정도) 생기지만, 진통, 변비에 대한 내성은 아주 천천히 생기거나 거의 생기지 않습니다.
마약 중독자들이 정신적 쾌감을 목적으로 마약을 사용하는 경우에는 내성이 빨리 생기기 때문에 동일한 효과(정신적 쾌감)를 보기 위해서는 지속적으로 용량을 늘려야 되는 경우를 많이 보고 들었을 것입니다.
치명적인 부작용인 호흡부전에 대한 내성도 빨리 생기기 때문에 심한 만성통증으로 장기간 마약성 진통제를 사용하는 말기암 환자들은 호흡부전의 우려가 거의 없고, 말기에 심한 통증으로 고용량의 진통제를 사용하더라도 호흡부전이 발생할 가능성은 희박합니다.
구역, 구토, 어지러움 등의 부작용에 대한 내성도 비교적 빨리 생기기 때문에 오히려 장기간 진통제를 사용하는데 도움이 됩니다. 하지만, 변비 부작용에 대한 내성은 거의 생기지 않기 때문에 지속적으로 변비약을 먹거나, 심하면 주기정으로 관장을 해야 합니다.
진통 작용에 대한 내성은 거의 생기지 않는데, 이에 대한 증거로서 "많은 환자들이 수개월간 일정한 용량으로 동일한 진통효과를 보았고", "암 말기에 진통제 용량을 늘이는 주된 원인은 내성 때문이 아니라 질병의 악화로 인한 통증의 증가 때문"이라는 연구 결과들이 있습니다. 즉, 진통 작용에 대한 내성이 거의 생기지 않고, 마약성 진통제는 용량의 한계가 없기 때문에 암 말기의 극심한 통증에도 충분히 통증을 조절할 수 있습니다.
3) 신체적 의존성(physiological dependence)
정신적 의존성(중독, 탐닉)과 구별되는 용어로서 장기간 약물을 사용했을 때 신체가 약물에 적응하는 현상으로 약물을 갑자기 끊었을 때 금단증상(발열, 발한, 복통 등)이 나타나는 현상입니다.
환자들이 진통 목적으로 마약성 진통제를 장기간 사용하는 경우에 신체적 의존성이 생길 수 있는데, 이는 지극히 당연하고 예상되는 생리현상 입니다. 만성통증 환자들은 통증이 갑자기 사라져서 진통제를 갑자기 끊어야 하는 일은 거의 없습니다. 통증이 지속되는 한 의사의 처방에 따라 진통제를 규칙적으로 사용한다면, 신체적 의존성이 있어도 금단증상이 일어나지 않기 때문에 장기간 사용하는 데 별 문제가 되지 않습니다.
금단증상이 일어나지 않도록 몇 가지 주의할 점이 있는데, 부작용이 나타나더라도 갑자기 진통제 사용을 중단하거나, 과량의 길항제(마약성 진통제의 작용을 방해하는 약물)를 갑자기 투여하지 말아야 하고, pentazocin, nalbuphine과 같은 약물을 병용투여 하지 말아야 합니다.
한편, 병이 호전되어 통증이 감소하는 경우에는 진통제의 용량을 줄일 수 있고, 병이 완쾌되어 진통제를 끊을 때에는 의사의 처방에 따라 서서히 용량을 줄이면서 끊으면 금단증상 없이 진통제를 끊을 수 있습니다.
5. 부작용과 대처방법
1) 위염, 위출혈
비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)를 사용할 때 흔하게 나타납니다. 속이 쓰리거나, 검은 색의 변을 보는 경우에는 의사와 상의하여 치료를 받아야 합니다.
타이레놀은 위장관에 대한 부작용이 적기 때문에 약한 통증의 진통목적으로 가장 많이 사용됩니다.
2) 호흡억제
마약성 진통제를 처음 사용하는 환자가 고용량을 사용할 때 분당 호흡횟수가 8회 마만으로 감소하는 호흡억제가 나타날 수 있는데, 진통작용을 나타내는 용량이 중추신경 억제를 통한 호흡억제 작용을 나타내는 용량보다 낮기 때문에 진통제의 용량을 소량부터 시작하여 서서히 증가시키면 호흡억제를 피할 수 있습니다.
호흡억제에 대한 내성은 빨리 생기기 때문에 만성통증 환자가 장기간 마약성 진통제를 장기간 사용하는 경우에는 호흡억제가 나타날 가능성이 거의 없다.
만일 1분간의 호흡횟수가 8회 미만으로 떨어진다면 병원에서의 응급처치가 필요합니다.
3) 변비
마약성 진통제의 가장 흔한 부작용이고, 변비에 대한 내성은 거의 생기지 않기 때문에 장기간 마약성 진통제를 사용하는 대부분의 환자들이 변비를 경험하게 됩니다.
변비에 대한 치료제로서는 산화마그네슘 알약, 기타 변비 치료제를 사용하고, 변비가 심한 경우(수 일간 변을 보지 못한 경우)에는 병원에서 항문에 관장액을 주입하여 변을 몰수 있도록 정기적으로 관장을 해야 합니다.
펜타닐은 모르핀에 비해 변비의 발현율과 세기가 적기 때문에 변비가 심한 경우에는 의사와 상의하여 진통제의 종류를 바꿀 수도 있습니다.
4) 구역, 구토
마약성 진통제를 사용하는 환자의 25 - 50% 정도에서 경험하게 되는데, 다양한 종류의 항구토제를 사용하면 구역, 구토를 억제할 수 있고, 구역, 구토 작용에 대한 내성이 생기면서 수 일 후에는 점차 감소하게 됩니다.
참지 못할 정도로 심한 구역, 구토가 있으면, 의사와 상의하여 진통제를 바꾸거나, 항구토제(한 알에 백원 - 만원까지 다양)를 사용해야 합니다.
5) 졸리움, 어지러움
초기에 나타날 수 있고 내성이 생김에 따라 서서히 감소하는 부작용인데, 통증없이 충분한 숙면을 취할 수 있어서 좋을 수도 있지만, 낮에도 계속 졸려서 정신을 못차릴 정도라면 의사와 상의하여 진통제를 바꾸거나, 중추신경 흥분제를 사용해야 합니다.
6) 배뇨곤란
특히 경막외주사(척추 부위에 바늘을 꽂아 약물을 투여하는 방법)를 이용하는 경우에 심하며, 소변을 보기 어려운 경우에는 의사와 상의하여 진통제의 종류, 투여방법을 바꾸거나 적절한 보조치료제를 병용해야 합니다.
7) 금단증상
마약성 진통제를 갑자기 끊는 경우에 나타나며, 심한 통증, 발한, 발열 등의 증상이 나타납니다. 따라서 어떠한 부작용이 나타나더라도 갑자기 진통제의 사용을 중단해서는 안되며, 의사의 지시에 따라 서서히 용량을 줄여나가야 합니다.
6. 진통제 구입방법
1) 비마약성 진통제
* 아세트아미노펜 (타이레놀) - 의사의 처방 또는 처방 없이 약국에서 구입 가능
* 비스테로이드성 소염진통제 (NSAID) 중 일반의약품 - 의사의 처방 또는 처방 없이 약국에서 구입 가능
* 비스테로이드성 소염진통제 (NSAID) 중 전문의약품-의사의 처방이 반드시 필요
비마약성 진통제는 전국 어디서나 쉽게 구입할 수 있습니다. 약한 통증에는 약국에서 직접 타이레놀 등을 구입하여 약사의 약물복용 지도를 받으면서 사용할 수 있습니다.
2) 마약성 진통제
(1) 마약성 진통제를 구입하기는 쉽지 않습니다.
병원, 의원에서 마약성 진통제를 취급하면 다음과 같은 이유로 이익은 전혀 없고, 손실만 커지기 때문입니다.
(2) 마약성 진통제의 약가 마진이 전혀 없다.
의약품 실거래가 상환제도에 따라 병원, 의원에서는 전문의약품에 대한 약가 마진이 전혀 없습니다.
(3) 마약법의 마약관리규정이 까다롭다.
마약성 진통제는 다른 전문의약품과는 달리 별도의 마약처방전을 사용하고, 별도의 마약류관리대장을 작성해야 하고, 정기적으로 보건소에 보고하고, 보건소의 감독을 받아야 하고, 분실 등으로 수량이 장부와 맞지않을 때에는 곤혹스러운 일을 당하기도 합니다.
(4) 마약성 진통제의 보험급여 기준이 협소하여 약값을 제대로 보상받지 못한다.
의사는 환자의 상태에 따라 투여 경로가 다른 약이나, 다른 성분의 약을 선택할 수도 있고, 많은 용량의 진통제를 사용하기도 합니다. 예를 들어 제대로 먹지 못하는 환자에게는 먹는 약 대신에 팻취제를 사용하고, 변비가 심한 환자에게는 모르핀 대신 펜타닐 성분을 사용하고, 통증이 극심한 환자에게는 하루에 모르핀 3,000mg (통증이 약한 환자는 하루에 모르핀 10mg)을 사용하기도 합니다. 하지만, 국민보험관리공단(구 의료보험연합회)에서 이런 의사의 처방이 잘못 되었다고 심사하여 약값을 보상해 주지 않는 경우가 많습니다. 병원에서 비급여로 처방하여 환자에게 약값을 모두 받으면, 과잉진료라고 약값을 돌려 주라고까지 지시하기도 합니다.
(5) 말기 판정을 받은 환자들은 병원에 수익이 거의 없다.
말기 판정을 받은 환자에게 병원에서 해 줄 수 있는 일은 통증조절 등의 증상 완화입니다. 즉, 더 이상 고가의 검사, 치료를 하지 않기 때문에 병원에서는 말기암 환자를 돌볼수록 손실이 늘어납니다. 말기 환자를 돌보기 위한 호스피스나 완화의료에 대한 보험급여가 없기 때문에 종교단체나 자원봉사에 의존해야 하는 실정입니다.
마약성 진통제의 구입원칙은 "의사의 처방전을 받고, 마약성 진통제를 관리하고 있는 약사의 조제를 받는다" 입니다.
(6) 마약성 진통제를 구비하고 있는 병원 (대부분의 큰 종합병원)에 다니는 분
대부분의 큰 종합병원에서는 마약성 진통제를 구비하고 있기 때문에 의사의 처방을 받고 병원약국에서 조제를 받을 수 있습니다. 마약성 진통제는 의약분업 대상 의약품이 아니기 때문에 입원/외래에 관계없이 병원에서 약을 구입할 수 있습니다.
(7) 마약성 진통제가 없는 소규모 병원이나, 의원에 다니는 분
① 해당 관내(시, 도)에 마약소매약국이 있는 경우에는 어느 의사에게라도 처방전을 받고 마약소매약국에 가서 구입할 수 있습니다. 지금까지는 정부에서 마약소매허가를 내주지 않았지만, 2000년 7월 마약법이 개정되어 모든 약국에서 마약소매를 할 수 있습니다. 하지만, 실제 마약소매를 하는 약국은 거의 없기 때문에 관내에 마약소매약국이 있는지 반드시 확인하고 의사의 처방을 받아야 합니다. <전국 마약소매약국 목록>을 확인하십시오.
② 해당 관내(시, 도)에 마약소매약국이 있는 경우에는 마약성 진통제를 구비하고 있는 큰 병원으로 옮긴다. 처방과 조제는 같은 관내(시, 도)에서만 가능합니다.
7. 진통제의 올바른 사용법
진통제는 제대로 사용하면, 환자의 통증을 없앨 수 있고, 환자의 생활의 질을 높일 수 있지만, 제대로 사용하지 않으면 심각한 부작용이나 통증을 느낄 수 있습니다. 의사의 처방과 조언에 따라 사용하는 것을 절대적인 원칙으로 삼고, 제대로 모르는 주위 사람의 말에 현혹되지 마십시오. 궁금한 사항이 있으면 Cancer Pain 전문가들과 상담할 수 있습니다. (상담실 가기)
1) 비마약성 진통제
비마약성 진통제는 약한 통증에만 사용하고, 용량에 한계가 있습니다. 진통제를 복용해도 효과가 없다고 계속 용량을 높이는 일은 위험합니다. 반드시 의사와 상의하여 진통제의 종류와 용량을 결정해야 합니다.
2) 마약성 진통제
마약성 진통제는 심한 통증에 사용하고, 용량에 한계가 없지만, 반드시 의사의 처방에 따라서만 사용할 수 있습니다. 통증이 계속 남아있다고 함부로 용량을 늘여서는 안되고, 부작용이 나타난다고 갑자기 사용을 중단해서도 안됩니다. 마약성 진통제의 용량은 환자마다 수십, 수백배 차이가 나기 때문에 환자마다 객관적인 통증평가가 필요하고(Pain Chart 가기), 이를 바탕으로 전문가와 상담을 하고(상담실 가기), 담당 의사의 처방에 따라 종류와 용량을 결정해야 합니다.
마약성 진통제는 처방 받은 환자만 사용해야 하고, 다른 사람이 사용하면 마약법에 따라 처벌을 받습니다.
8. 흔한 질문과 답변
1) 진통제를 오래 쓰면 중독된다?
의사의 처방에 따라 통증조절을 목적으로 사용하는 경우에는 장기간 사용해도 중독되지 않습니다. (자세히 보기 - 중독, 내성, 신체적의존성 page에서 중독)
선진국에서는 관절염 환자 등 심한 만성통증 환자에게 10년 이상 지속적으로 진통제를 사용하고 있습니다.
2) 진통제를 오래 쓰면 점점 용량을 올려야 된다?
진통제의 용량을 올리는 대부분의 이유는 질병의 악화로 통증이 심해지기 때문이지 진통효과에 대한 내성이 생기기 때문은 아닙니다. (자세히 보기 - 중독, 내성, 신체적의존성 page에서 내성)
질병이 호전되고, 통증이 약해지면, 진통제의 용량은 낮아집니다.
3) 통증이 있어야 의사의 진단이 쉽다?
어디가 어떻게 얼마나 아픈지는 의사의 진단에 도움을 주지만, 통증이 있어야만 진단을 할 수 있는 것은 아닙니다. 환자의 통증이 진단의 기준이 되어서는 안됩니다. 환자의 통증은 우선적으로 완화되어야 합니다.
4) 자꾸 아프다고 예기하면, 의사나 간호사가 싫어한다?
짧은 시간에 많은 환자를 돌봐야만 하는 우리나라에서는 간혹 짜증을 내거나, 중독되지 않았나 의심하는 의료인도 있습니다. 하지만 대부분의 의사나 간호사는 환자의 불편과 고통을 줄이는 데 최선을 다하고 있고, 이런 과정을 통해 사명감과 보람을 느낍니다. 환자가 불편하고 고통스러우면, 당연히 의사나 간호사에게 얘기해야 합니다.
5) 마약성 진통제를 사용한다는 것은 치료를 포기하는 것이다?
마약성 진통제의 사용과 항암치료와는 관계가 없습니다. 세계보건기구(WHO)에서는 암의 진행정도에 관계없이 통증이 심하면 마약성 진통제를 사용하도록 권장하고 있고, 선진국에서는 관절염, 디스크 환자에게도 심한 통증에는 마약성 진통제를 장기간 사용하고 있습니다.
6) 진통제는 견디기 힘들 정도로 아플 때까지 참았다가 시용해야 한다?
만성통증 환자는 수개월 이상 통증이 지속되기 때문에 진통제를 규칙적으로 사용하여 심한 통증을 느끼지 않도록 예방해야 합니다. (자세히 보기 - 진통제 선택의 원칙 page에서 2. By the clock)
7) 암말기의 극심한 통증은 진통제로도 효과가 없다?
마약성 진통제는 용량의 한계가 없습니다. 충분한 용량을 사용한다면 아무리 심한 통증이라도 대부분 없앨 수 있습니다. (자세히 보기 - 진통제 선택의 원칙 page에서 4. For the Individual)
통증의 원인에 따라 진통제로 효과가 없는 경우에는 다른 처치, 수술법으로 통증을 완화시킬 수 있습니다.
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■ 진통제 이외의 통증 치료
▶ 방사선 치료법
주로 유방암, 폐암, 위암이 뼈로 전이되는 경우(전이성 골종양)에는 종양세포가 커지면서 신경을 압박하여 종양부위에 심한 통증이 생기는 경우가 많고, 종양부위의 골조직이 약해지면서 작은 외부자극으로 골절을 일으켜 심한 통증이 생길 수도 있습니다.
전이성 골종양에 방사선을 조사하면, 골종양을 축소시켜 압박을 경감시킬 수 있고, 95% 이상의 진통효과를 기대할 수 있고, 이 때에는 적은 조사량으로 통증을 완화시킬 수 있기 때문에 정상조직의 방사선장해 위험이 적습니다.
하지만, 여러 곳에 암이 퍼져 있거나, 정상조직의 손상이 심한 경우 등에는 방사선 요법을 사용할 수 없습니다.
방사선 치료는 치료방사선과에서 받을 수 있으며, 전이성 골종양 환자는 방사선 치료로 통증이 완전히 호전되어 일상생활이 가능할 수 있지만, 종양부위의 뼈가 골절되지 않도록 세심한 주위가 필요합니다.
▶ 외과적 치료법
암환자는 암이 진행하면서 암세포가 말초신경을 직접 자극하면 날카롭게 찌르는 것 같은 발작성의 급성통을 느끼기도 하고, 암세포가 말초신경을 압박하여 말초신경의 기능이 상실되면 수 개월 후에 시리고 저린 느낌이 지속되는 만성통(제신경성 통증)을 느끼기도 합니다.
말초신경에서 통증을 감지하고 척수를 통해 뇌에 통증 신호를 보내는데, 척수에 바늘을 찔러 통증의 전도로를 절단하여 뇌에서 통증을 느끼지 못하게 하는 수술 방법(경피적 콜도토미)이 있습니다.
단점으로는 얼굴 부위의 통증에는 사용될 수 없고, 수술 수개월 후에 제신경성 통증이 나타나기도 합니다. 또한, 통증 감각과 동시에 온도 감각도 차단되기 때문에 화상에 주위해야 합니다.
▶ 신경차단법
암환자를 돌보는 여러 과(내과, 외과, 산부인과 등)에서는 약물 요법, 방사선 요법, 심리 요법, 수술 요법 등으로 통증조절이 어려운 환자들을 통증클리닉(마취과)에 의뢰하는데, 통증클리닉에서는 주로 경막외주사나, 신경차단법을 사용합니다. 신경차단이란 주사바늘을 이용하여 통증에 관여하는 신경에 약제를 주입하여 통증이 전달되지 않도록 차단하는 방법입니다.
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